Beskrivning
Vad är Suboxone 8 mg 2 mg?
Substitutionsbehandling för opioidläkemedelsberoende inom ramen för medicinsk, social och psykologisk behandling. Syftet med naloxonkomponenten är att avskräcka intravenöst missbruk. Behandlingen är avsedd för användning hos vuxna och ungdomar över 15 år som har kommit överens om att behandlas för missbruk.
4.2 Dosering och administreringssätt
Behandlingen måste ske under övervakning av en läkare med erfarenhet av hanteringen av opiatberoende / beroende.
Försiktighetsåtgärder som ska vidtas före induktion
Före behandlingsstart bör hänsyn tas till typen av opioidberoende (dvs lång- eller kortverkande opioid), tiden sedan senaste opioidanvändning och graden av opioidberoende. För att undvika utfällning av tillbakadragande, bör induktion med buprenorfin / naloxon eller buprenorfin endast genomföras när objektiva och tydliga tecken på tillbakadragande är tydliga (visat exempelvis med en poäng som indikerar mild till måttlig återkallelse på den validerade kliniska opioidutdragsskalan, COWS).
o För patienter som är beroende av heroin eller kortverkande opioider bör den första dosen av buprenorfin / naloxon tas när tecken på abstinens visas, men inte mindre än 6 timmar efter att patienten senast använde opioider.
o För patienter som får metadon bör metadondosen minskas till maximalt 30 mg / dag innan buprenorfin / naloxonbehandling påbörjas. Metadons långa halveringstid bör övervägas när man startar buprenorfin / naloxon. Den första dosen av Suboxone 8 mg 2 mg bör endast tas när tecken på tillbakadragande visas, men inte mindre än 24 timmar efter att patienten senast använde metadon. Buprenorfin kan fälla ut symptom på abstinens hos patienter som är beroende av metadon.
Dosering Suboxone 8 mg 2 mg
Initieringsterapi (induktion)
Den rekommenderade startdosen hos vuxna och ungdomar över 15 år är en till två Suboxone 8 mg 2 mg. Ytterligare en till två Suboxone 8 mg 2 mg kan administreras på dag ett beroende på den enskilda patientens behov.
Under inledningen av behandlingen rekommenderas daglig övervakning av doseringen för att säkerställa korrekt sublingual placering av dosen och för att observera patientens respons på behandlingen som vägledning för effektiv dostitrering enligt klinisk effekt.
Dosjustering och underhållsterapi
Efter behandlingsinduktion på dag ett bör patienten stabiliseras till en underhållsdos under de närmaste dagarna genom att gradvis justera dosen enligt den enskilda patientens kliniska effekt. Dostitrering i steg om 2-8 mg buprenorfin styrs av en ny bedömning av patientens kliniska och psykologiska status och bör inte överskrida en maximal daglig dos på 24 mg buprenorfin.
Mindre än daglig dosering
Efter att en tillfredsställande stabilisering har uppnåtts kan doseringsfrekvensen minskas till dosering varannan dag vid två gånger den individuellt titrerade dagliga dosen. Till exempel kan en patient som stabiliserats för att få en daglig dos av 8 mg buprenorfin ges 16 mg buprenorfin på varandra dagar, utan någon dos under de mellanliggande dagarna. Efter en tillfredsställande stabilisering hos vissa patienter kan doseringsfrekvensen minskas till 3 gånger i veckan (till exempel på måndag, onsdag och fredag). Dosen på måndag och onsdag ska vara två gånger den individuellt titrerade dagliga dosen, och dosen på fredagen ska vara tre gånger den individuellt titrerade dagliga dosen, utan dos under de mellanliggande dagarna. Dosen som ges varje dag får dock inte överstiga 24 mg buprenorfin. Patienter som behöver en titrerad daglig dos> 8 mg buprenorfin / dag kanske inte finner denna behandling tillräcklig.
Medicinsk återkallelse
Efter att en tillfredsställande stabilisering har uppnåtts, om patienten samtycker, kan doseringen gradvis minskas till en lägre underhållsdos; i vissa gynnsamma fall kan behandlingen avbrytas. Tillgängligheten av doser på 2 mg / 0,5 mg och 8 mg / 2 mg möjliggör en dosering nedåt. För patienter som kan behöva en lägre Suboxone 8 mg 2 mg dos kan buprenorfin 0,4 mg användas. Patienter bör övervakas efter medicinskt tillbakadragande på grund av risken för återfall.
Särskilda populationer
Äldre
Säkerheten och effekten av Suboxone 8 mg 2 mg hos äldre patienter över 65 år har inte fastställts. Ingen rekommendation om dosering kan göras.
Nedsatt leverfunktion
Grundläggande leverfunktionstest och dokumentation av viral hepatitstatus rekommenderas innan behandlingen påbörjas. Patienter som är positiva för viral hepatit på samtidigt läkemedel (se avsnitt 4.5) och / eller har befintlig leverdysfunktion riskerar att påskynda leverskador. Regelbunden övervakning av leverfunktionen rekommenderas (se avsnitt 4.4).
Båda aktiva substanserna av Suboxone, buprenorfin och naloxon, metaboliseras i stor utsträckning i levern, och plasmanivåerna visade sig vara högre för både buprenorfin och naloxon hos patienter med måttligt och allvarligt nedsatt leverfunktion. Patienterna bör övervakas med avseende på tecken och symtom på utfällt opioidavbrott, toxicitet eller överdos orsakade av ökade nivåer av naloxon och / eller buprenorfin.
Eftersom farmakokinetiken för buprenorfin / naloxon kan förändras hos patienter med nedsatt leverfunktion, rekommenderas lägre initiala doser och noggrann dostitrering hos patienter med mild till måttlig nedsatt leverfunktion. Buprenorfin / naloxon är kontraindicerat hos patienter med svårt nedsatt leverfunktion. (se avsnitt 4.3 och 5.2).
Nedsatt njurfunktion
Modifiering av buprenorfin / naloxondosen krävs inte hos patienter med nedsatt njurfunktion. Försiktighet rekommenderas vid dosering av patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml / min) (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Pediatrisk population
Säkerheten och effekten av buprenorfin / naloxon hos barn under 15 år har inte fastställts. Inga uppgifter finns tillgängliga.
Administreringssätt
Läkare måste varna patienter om att den sublinguala vägen är den enda effektiva och säkra administreringsvägen för detta läkemedel (se avsnitt 4.4). Tabletten ska placeras under tungan tills den är helt upplöst. Patienter ska inte svälja eller konsumera mat eller dryck förrän tabletten är helt upplöst.
Dosen består av flera Suboxone-tabletter med olika styrkor, som kan tas samtidigt eller i två uppdelade delar; den andra delen som ska tas direkt efter att den första delen har upplösts.
4.3 Kontraindikationer
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
Svår andningsinsufficiens
Allvarligt nedsatt leverfunktion
Akut alkoholism eller delirium tremener.
Samtidig administrering av opioidantagonister (naltrexon, nalmefen) för behandling av alkohol eller opioidberoende.
4.4 Varningar och försiktighetsåtgärder vid användning
Missbruk, missbruk och avledning
Buprenorfin kan missbrukas eller missbrukas på ett sätt som liknar andra opioider, lagliga eller olagliga. Vissa risker för missbruk och missbruk inkluderar överdosering, spridning av blodburna virala eller lokala och systemiska infektioner, andningsdepression och leverskada. Buprenorfin missbruk av någon annan än den avsedda patienten utgör den ytterligare risken för nya läkemedelsberoende individer som använder buprenorfin som det primära missbruket, och kan uppstå om läkemedlet distribueras för olaglig användning direkt av den avsedda patienten eller om läkemedlet inte är skyddad mot stöld.
Suboptimal behandling med buprenorfin / naloxon kan leda till missbruk av läkemedel av patienten, vilket kan leda till överdosering eller behandlingsavfall. En patient som är underdoserad med buprenorfin / naloxon kan fortsätta svara på okontrollerade abstinenssymtom genom att självmedicinera med opioider, alkohol eller andra lugnande hypnotika som bensodiazepiner.
För att minimera risken för missbruk, missbruk och avledning bör läkare vidta lämpliga försiktighetsåtgärder vid förskrivning och dispensering av buprenorfin, så att man undviker att förskriva flera påfyllningar tidigt i behandlingen och genomföra patientuppföljningsbesök med klinisk övervakning som är lämplig för patientens behov.
Att kombinera buprenorfin med naloxon i Suboxone är avsett att avskräcka missbruk och missbruk av buprenorfin. Intravenöst eller intranasalt missbruk av Suboxone förväntas vara mindre troligt än buprenorfin enbart eftersom naloxonet i Suboxone kan fälla ut tillbakadragande hos individer beroende av heroin, metadon eller andra opioidagonister.
Andningsdepression
Ett antal fall av dödsfall på grund av andningsdepression har rapporterats, särskilt när buprenorfin användes i kombination med bensodiazepiner (se avsnitt 4.5) eller när buprenorfin inte användes enligt föreskrivna uppgifter. Dödsfall har också rapporterats i samband med samtidig administrering av buprenorfin och andra depressiva medel som alkohol eller andra opioider. Om buprenorfin administreras till vissa icke-opioidberoende individer, som inte är toleranta mot effekterna av opioider, kan potentiellt dödlig andningsdepression uppstå.
Denna produkt bör användas med försiktighet hos patienter med astma eller andningsinsufficiens (t.ex. kronisk obstruktiv lungsjukdom, cor pulmonale, minskad andningsreserv, hypoxi, hypercapnia, förevarande andningsdepression eller kyfoskolios (krökning av ryggraden som leder till potentiell andnöd) ).
Buprenorfin / naloxon kan orsaka svår, eventuellt dödlig andningsdepression hos barn och icke-beroende personer vid oavsiktligt eller avsiktligt intag. Patienter måste varnas för att förvara blåsan på ett säkert sätt, att aldrig öppna blåsan i förväg, för att hålla dem utom räckhåll för barn och andra hushållsmedlemmar och att inte ta detta läkemedel framför barn. En akuta enhet ska kontaktas omedelbart vid oavsiktligt förtäring eller misstänksamhet för förtäring.
CNS-depression
Buprenorfin / naloxon kan orsaka dåsighet, särskilt när det tas tillsammans med alkohol eller depressiva medel från centrala nervsystemet (såsom lugnande medel, lugnande medel eller hypnotika) (se avsnitt 4.5).
Beroende
Buprenorfin är en partiell agonist vid µ (mu) -pipiatreceptorn och kronisk administrering ger beroende av opioidtypen. Djurstudier såväl som klinisk erfarenhet har visat att buprenorfin kan ge beroende, men på en lägre nivå än en full agonist, t.ex. morfin.
En plötslig avbrytande av behandling rekommenderas inte eftersom det kan leda till ett abstinenssyndrom som kan försenas från början.
Hepatit och leverhändelser
Fall av akut leverskada har rapporterats hos opioidberoende missbrukare både i kliniska studier och i biverkningsrapporter efter marknadsföring. Spektrumet av avvikelser sträcker sig från övergående asymptomatiska förhöjningar i levertransaminaser till fallrapporter om leversvikt, nekros i lever, hepatorenalt syndrom, leverenscefalopati och död. I många fall kan förekomsten av redan existerande mitokondriell nedsättning (genetisk sjukdom, leverenzymavvikelser, infektion med hepatit B eller hepatit C-virus, alkoholmissbruk, anorexi samtidigt användning av andra potentiellt hepatotoxiska läkemedel) och pågående injektion av läkemedelsanvändning orsaka bidragande roll. Dessa underliggande faktorer måste beaktas innan buprenorfin / naloxon förskrivs och under behandlingen. När man misstänker en hepatisk händelse krävs ytterligare biologisk och etiologisk utvärdering. Beroende på resultaten kan läkemedlet avbrytas försiktigt för att förhindra abstinenssymtom och för att förhindra återgång till olaglig användning av droger. Om behandlingen fortsätter ska leverfunktionen övervakas noggrant.
Utfällning av opioidabstinenssyndrom
Vid inledande av behandling med buprenorfin / naloxon måste läkaren vara medveten om den partiella agonistprofilen för buprenorfin och att det kan fälla ut avlägsnande hos opioidberoende patienter, särskilt om det ges mindre än 6 timmar efter den senaste användningen av heroin eller annan kortverkande opioid, eller om den administreras mindre än 24 timmar efter den sista metadondosen. Patienterna bör övervakas tydligt under övergångsperioden från buprenorfin eller metadon till buprenorfin / naloxon eftersom abstinenssymtom har rapporterats. För att undvika fällning av uttag bör induktion med buprenorfin / naloxon genomföras när det finns tydliga tecken på abstinens (se avsnitt 4.2).
Uttagssymtom kan också vara förknippade med suboptimal dosering.
Nedsatt leverfunktion
Effekten av nedsatt leverfunktion på farmakokinetiken för buprenorfin och naloxon utvärderades i en studie efter marknadsföring. Eftersom både buprenorfin och naloxon metaboliseras i stor utsträckning befanns plasmanivåer vara högre för både buprenorfin och naloxon hos patienter med måttligt och allvarligt nedsatt leverfunktion efter administrering av en dos. Patienterna bör övervakas med avseende på tecken och symtom på utfällt opioidavbrott, toxicitet eller överdos orsakade av ökade nivåer av naloxon och / eller buprenorfin. Suboxon-sublingualtabletter ska användas med försiktighet hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3 och 5.2). Hos patienter med svår leverinsufficiens är användningen av buprenorfin / naloxon kontraindicerat.
Nedsatt njurfunktion
Eliminering av njurarna kan förlängas eftersom 30% av den administrerade dosen elimineras via njurvägen. Metaboliter av buprenorfin ackumuleras hos patienter med njursvikt. Försiktighet rekommenderas vid dosering av patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml / min) (se avsnitt 4.2 och 5.2).
Användning hos ungdomar (ålder 15- <18)
På grund av bristen på data hos ungdomar (15 – <18) bör patienter i denna åldersgrupp övervakas närmare under behandlingen.
CYP 3A-hämmare
Läkemedel som hämmar enzymet CYP3A4 kan ge upphov till ökade koncentrationer av Suboxone 8 mg 2 mg. En minskning av buprenorfin / naloxondosen kan behövas. Patienter som redan behandlats med CYP3A4-hämmare bör få sin dos av Suboxone 8 mg 2 mg titrerad försiktigt eftersom en reducerad dos kan vara tillräcklig för dessa patienter (se avsnitt 4.5).
Allmänna varningar som är relevanta för administration av opioider
Opioider kan ge ortostatisk hypotension hos ambulerande patienter.
Opioider kan höja cerebrospinalvätsketrycket, vilket kan orsaka anfall, så opioider bör användas med försiktighet hos patienter med huvudskada, intrakraniella skador, andra omständigheter där cerebrospinaltrycket kan ökas eller anfallshistoria.
Opioider bör användas med försiktighet hos patienter med hypotoni, prostatahypertrofi eller urinrörsstenos.
Opioid-inducerad mios, förändringar i medvetenhetsnivån eller förändringar i uppfattningen av smärta som ett symptom på sjukdom kan störa patientens utvärdering eller dölja diagnosen eller den kliniska kursen för samtidig sjukdom.
Opioider bör användas med försiktighet hos patienter med myxödem, hypotyreos eller binjurebarkinsufficiens (t.ex. Addisons sjukdom).
Opioider har visat sig öka det intrakoledokala trycket och bör användas med försiktighet hos patienter med dysfunktion i gallvägarna.
Opioider bör administreras med försiktighet till äldre eller försämrade patienter.
Samtidig användning av monoaminoxidashämmare (MAOI) kan ge en överdrivning av effekten av opioider, baserat på erfarenhet av morfin (se avsnitt 4.5).
Suboxone 8 mg 2 mg innehåller laktos. Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans bör inte ta detta läkemedel.
4.5 Interaktion med andra läkemedel och andra former av interaktion
Suboxone ska inte tas tillsammans med:
• alkoholhaltiga drycker eller läkemedel som innehåller alkohol, eftersom alkohol ökar den lugnande effekten av buprenorfin (se avsnitt 4.7).
Suboxone ska användas med försiktighet när det ges tillsammans med:
o bensodiazepiner: Denna kombination kan leda till dödsfall på grund av andningsdepression av centralt ursprung. Därför måste doseringarna begränsas och denna kombination måste undvikas i fall där det finns risk för missbruk. Patienter bör varnas för att det är extremt farligt att själv administrera icke-ordinerade bensodiazepiner när de tar denna produkt, och bör också varnas att använda bensodiazepiner samtidigt med denna produkt enligt anvisningar från deras läkare (se avsnitt 4.4).
o andra depressiva medel från centrala nervsystemet, andra opioidderivat (t.ex. metadon, smärtstillande medel och antitussiva medel), vissa antidepressiva medel, lugnande H1-receptorantagonister, barbiturater, andra ämnen än bensodiazepiner, neuroleptika, klonidin och relaterade substanser: dessa kombinationer ökar depressionen i centrala nervsystemet. Den minskade vågenivån kan göra körning och användning av maskiner farliga.
o Vidare kan adekvat smärtstillande vara svårt att uppnå när man administrerar en full opioidagonist hos patienter som får buprenorfin / naloxon. Därför finns potentialen för överdosering med en full agonist, speciellt när man försöker övervinna buprenorfin-partiella agonisteffekter eller när buprenorfin-plasmanivåerna minskar.
o naltrexon och nalmefen är opioidantagonister som kan blockera de farmakologiska effekterna av Suboxone 8 mg 2 mg. Samtidig administrering under buprenorfin / naloxonbehandling är kontraindicerat på grund av den potentiellt farliga interaktionen som kan fälla ut en plötslig början av långvariga och intensiva abstinenssymptom (se avsnitt 4.3).
o CYP3A4-hämmare: en interaktionsstudie av buprenorfin med ketokonazol (en potent hämmare av CYP3A4) resulterade i ökad Cmax och AUC (area under kurvan) av buprenorfin (ungefär 50% och 70%) och, i mindre utsträckning, av norbuprenorfin . Patienter som får Suboxone bör övervakas noggrant och kan kräva dosreduktion om de kombineras med potenta CYP3A4-hämmare (t.ex. proteashämmare som ritonavir, nelfinavir eller indinavir eller azol-svampar som ketokonazol eller itrakonazol, makrolidantibiotika).
o CYP3A4-inducerare: Samtidig användning av CYP3A4-inducerare med Suboxone 8 mg 2 mg kan minska buprenorfin-plasmakoncentrationer, vilket kan leda till suboptimal behandling av opioidberoende med buprenorfin. Det rekommenderas att patienter som får buprenorfin / naloxon övervakas noggrant om inducerare (t.ex. fenobarbital, karbamazepin, fenytoin, rifampicin) administreras tillsammans. Dosen av Suboxone 8 mg 2 mg eller CYP3A4-induceraren kan behöva justeras i enlighet därmed.
o samtidig användning av monoaminoxidashämmare (MAOI) kan ge överdriven effekt av opioider, baserat på erfarenhet av morfin.
4.6 Fertilitet, graviditet och amning
Graviditet
Det finns inga adekvata uppgifter om användningen av Suboxone hos gravida kvinnor. Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Den potentiella risken för människor är okänd.
Mot slutet av graviditeten kan buprenorfin framkalla andningsdepression hos det nyfödda barnet även efter en kort administreringsperiod. Långvarig administration av Suboxone 8 mg 2 mg under de senaste tre månaderna av graviditeten kan orsaka ett abstinenssyndrom hos nyfödda (t.ex. hypertoni, nyfödda tremor, neonatal agitation, myoklonus eller kramper). Syndromet försenas vanligtvis från flera timmar till flera dagar efter födseln.
På grund av den långa halveringstiden för buprenorfin, bör neonatal övervakning under flera dagar övervägas i slutet av graviditeten för att förhindra risken för andningsdepression eller abstinenssyndrom hos nyfödda.
Dessutom bör användningen av buprenorfin / naloxon under graviditeten bedömas av läkaren. Buprenorfin / naloxon ska användas under graviditet endast om den potentiella nyttan uppväger den potentiella risken för fostret.
Amning
Det är okänt om naloxon utsöndras i bröstmjölk. Buprenorfin och dess metaboliter utsöndras i human bröstmjölk. Hos råttor har buprenorfin visat sig hämma amning. Därför bör amning avbrytas under behandling med Suboxone 8 mg 2 mg.
Fertilitet
Djurstudier har visat en minskning av kvinnlig fertilitet vid höga doser (systemisk exponering> 2,4 gånger exponeringen hos människa vid den maximala rekommenderade dosen på 24 mg buprenorfin, baserat på AUC). Se avsnitt 5.3.
4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner
Suboxone 8 mg 2 mg har mindre till måttligt inflytande på förmågan att köra och använda maskiner när det ges till opioidberoende patienter. Denna produkt kan orsaka dåsighet, yrsel eller nedsatt tänkande, särskilt under behandlingens induktion och dosjustering. Om det tas tillsammans med alkohol eller depressiva medel från centrala nervsystemet är effekten sannolikt mer uttalad
